Las derivaciones ventriculoperitoneales probablemente ofrecen beneficios apreciables en los pacientes con hipertensión normotensiva sintomática.
La hidrocefalia normotensiva (HNT) puede causar pérdida de memoria, caídas e incontinencia en las personas mayores. Durante años, el tratamiento estándar ha sido la derivación ventriculoperitoneal. Dado que es difícil realizar de forma ética un ensayo doble ciego controlado con placebo de cirugía cerebral, ha sido complicado determinar con exactitud cuáles son los beneficios de derivar el líquido cefalorraquídeo a la cavidad abdominal.
Este estudio ha solventado esta dificultad mediante un método inteligente para el enmascaramiento que podría servir de modelo para futuras intervenciones quirúrgicas1.
Se reclutaron 99 pacientes con síntomas moderados de HTN idiopática, a los que se les colocó una derivación que puede abrirse y cerrarse mediante ajustes no invasivos. En este ensayo, la mitad de los pacientes fueron aleatorizados para que sus derivaciones se cerraran efectivamente después de la colocación y la otra mitad tuvo sus derivaciones configuradas para drenar adecuadamente.
El resultado primario fue el rendimiento en una prueba de marcha de 10 metros. A los tres meses de la operación, los pacientes con una derivación funcional caminaban más rápido, tenían menos caídas y disfrutaban de una mejor calidad de vida en general. Lamentablemente, no mejoraron su función cognitiva ni vesical, y también presentaron un número significativamente mayor de hematomas subdurales y cefaleas posicionales. Los otros 14 resultados comunicados ofrecen una lista muy interesante de la probabilidad relativa de los beneficios y los efectos adversos de esta técnica, distintos de los resultados asociados al procedimiento quirúrgico en sí. Estos resultados secundarios y terciarios tienen su propia finalidad y pueden ser tan útiles como el primario. Los autores afirman que volverán a publicar una vez que se haya completado el seguimiento de 12 meses.
Muchos artículos académicos no solo exponen hechos, sino que cuentan una historia. La dificultad para los autores radica en encontrar el equilibrio entre la necesidad de contar una historia y ceñirse a las pruebas. La elección de un resultado primario forma parte de contar una historia. Con ese fin, un artículo sobre metodología de investigación recomienda limitar el número de resultados primarios y secundarios para centrar la atención y clarificar la comunicación2. Sin embargo, este ensayo tiene un total de cuatro resultados secundarios, siete resultados terciarios y dos resultados radiológicos. Los autores eligen los resultados primarios a veces porque son los más importantes y otras porque son convenientes, el por qué los autores optaron por informar de una medida artificial como la velocidad de la marcha como resultado principal, en lugar de síntomas más centrados en el paciente, como la función cognitiva o la función vesical. Una razón puede ser que, aunque la velocidad de la marcha es un marcador sustitutivo, también tiene un historial de predicción de resultados más importantes, como las caídas, el equilibrio y la calidad de vida. Además, es fácil de medir y hay pruebas de que la mejoría cognitiva puede tardar más en producirse después de la colocación de la derivación. Probablemente por eso los investigadores diseñaron su estudio con este resultado primario. En general, este estudio supone un importante paso adelante para ayudar a los médicos a asesorar a los pacientes sobre los resultados, tanto buenos como malos, que pueden esperarse tras la colocación de una derivación.
Jesús Mª López Arrieta. Geriatra
Hospital Universitario San Francisco de Asís
REFERENCIAS
1. Luciano MG, Williams MA, Hamilton MG, ,Katzen HL, Dasher NA, Abhay M, Jun H, Jan M, Anders E, Naomi AA, Ahmed MR, Benjamin DE, Jesse JS, Daniel LB, Kiarash S, Hailey J, Thomas JZ, Jessica W, Daniel FH, Richard H; PENS Trial Investigators and the Adult Hydrocephalus Clinical Research Network. A Randomized Trial of Shunting for Idiopathic Normal-Pressure Hydrocephalus. N Eng J Med 2025 doi: 10.1056/NEJMoa2503109
2. Vetter TR, Mascha EJ. Defining the Primary Outcomes and Justifying Secondary Outcomes of a Study: Usually, the Fewer, the Better. Anesth Analg 2017; 125(2): 678-681.doi: 10.1213/ANE.0000000000002224.