La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en mayores de 80 años y se asocia a un elevado riesgo de ictus y embolia sistémica. En pacientes ancianos y frágiles, la anticoagulación plantea un dilema clínico: por un lado, reduce los acontecimientos tromboembólicos; por otro, aumenta el riesgo de hemorragias graves, especialmente intracraneales y digestivas. Tradicionalmente, se han utilizado los antagonistas de la vitamina K (AVK), pero la llegada de los anticoagulantes orales de acción directa (DOAC) ha abierto la posibilidad de mejorar eficacia y seguridad. El ensayo FRAIL‑AF1 generó controversia al mostrar más sangrados gastrointestinales tras cambiar AVK a DOAC en mayores frágiles, lo que llevó a recomendaciones prudentes en las guías europeas de 20242.
El subanálisis COMBINE‑AF3, aporta más pruebas. Se analizaron 5 913 pacientes con FA que cumplían tres criterios: edad ≥75 años, fragilidad (índice ≥0,33) y experiencia previa con AVK. Comparados con estos, los DOAC a dosis estándar redujeron ictus y embolia sistémica (HR 0,83), así como hemorragia intracraneal y sangrado fatal, sin diferencias en la mortalidad global ni en el desenlace clínico neto. El hallazgo más relevante fue el aumento de hemorragia gastrointestinal en los frágiles tratados con DOAC (HR 1,83), mayor que en los no frágiles. En cambio, el beneficio en la reducción de ictus y sangrado intracraneal se mantuvo en ambos grupos.
En pacientes ancianos y frágiles con FA previamente tratados con AVK, el cambio a DOAC es una opción razonable para disminuir ictus, embolia y hemorragia intracraneal, aunque con mayor riesgo de sangrado digestivo. La decisión debe individualizarse, valorando las comorbilidades y los antecedentes de hemorragia gastrointestinal, pero la fragilidad no contraindica per se el uso de DOAC.
Grupo de Píldoras GBE
REFERENCIAS